« terug naar vorige pagina

Formulieren

Uitschrijven patiënt

Als u zich wilt uitschrijven, kunt u onderstaand formulier invullen en versturen.

  • Vul hier alstublieft uw reden in waarom u bij ons uit de praktijk wilt vertrekken.

 

Machtiging toestemming medische gegevens 

Toestemming medische gegevens delen

Bent u mantelzorger of partner van één van onze patiënten?
En wilt u met ons kunnen overleggen of gegevens op kunnen vragen?
Dan is het belangrijk dat u hiervoor schriftelijk toestemming hebt van degene aan wie u mantelzorg verleent. 
U kunt hiervoor het formulier volgend formulier uitprinten en invullen: Machtiging medische gegevens  

Dit geldt ook voor kinderen van 16 jaar en ouder. 

 

Privacy

Voor meer informatie over uw privacy, kijkt u op de pagina uw privacy.